Туберкулез в Украине: на пороге эпидемии?

Украина находится в десятке стран мира с самым высоким показателем мультирезистентного туберкулеза и занимает второе место в мире по распространению туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью. Всемирная организация здравоохранения дает намного более полные оценочные данные по заболеванию туберкулезом, чем МОЗ Украины. Так, по данным Центра медицинской статистики Министерства здравоохранения, в Украине встречается около 60 случаев на 100 тысяч населения. ВОЗ, в свою очередь, говорит о 80 случаях на 100 тысяч. 

Виталий Руденко, председатель фонда "Общественное движение «Украинцы против туберкулеза»", говорит о том, что эти показатели могут быть еще хуже и выше. Во-первых, это связано банально с тем, что люди, опираясь на призыв против распространения коронавирусной инфекции "Сидите дома", не обследуются, а во-вторых, официальный расчет делался на количество 47, а не 42 миллиона украинцев. Если нас уже 37 миллионов, или даже меньше, то статистика может быть даже выше, чем 100 случаев на 100 тысяч. 

Риску заболеть туберкулезом подвержен каждый. При этом не важно, на какой ступени социальной лестницы стоит человек, в каких местах бывает и с кем общается. Наш герой, который согласился рассказать свою историю, Саша  — коренной киевлянин. Ему 28, у него есть свой бизнес, друзья, девушка, с которой они вместе дольше 5 лет. Пару раз в год Саша летает отдыхать за границу, путешествует по миру и ведет абсолютно здоровый образ жизни, но этим летом он получил страшный, и, как оказалось, малоизвестный диагноз. Именно коронавирус и невнимательность врачей сыграли против него. 

История Саши начинается в начале лета этого года, когда у него резко ухудшилось здоровье: "Я начал пить очень много воды, 5-6 литров в сутки, по 20-30 раз бегать в туалет", — начинает он. Его массажист, медик-студент, посоветовал проверить содержание сахара в крови, и подозрения молодого врача подтвердились: норма превышала допустимую в 5 раз. Это — сахарный диабет, и ситуация требовала немедленного вмешательства. Обычно в таких случаях врачи отправляют на флюорографию, которая и в этом случае показала проблему в легких. Позже выяснится, что у Саши — туберкулез.

"Честно говоря, я и не думал, что когда-то заболею туберкулезом, всегда считал, что эту болезнь не так просто подцепить в обычной жизни. И если бы не врач, к которой я обратился за помощью, не известно, как бы это обернулось. После трёх недель безуспешного лечения воспаления легких, которое заподозрили в эндокринологии, и приема лекарств от той же болезни, которые назначала семейный врач, пришлось поднимать знакомых, так как доверие к семейному врачу начало растворятся", — рассказывает парень свою историю.

Знакомый врач Саши назначила список анализов, которые до этого никто не назначал. Он начинался с самого распространенного — общий анализ крови, ВИЧ и гепатит. Также присутствовал и анализ на туберкулез. 

"В тот момент я подумал: «Что за странный список?». Мне все казалось, что у меня воспаление, но мне неправильно назначают лекарства. Ну думаю, раз она без них не принимает, то буду сдавать. Кстати, во всем этом списке ещё был анализ на ковид, в дальнейшем он еще сыграет важную роль в этой истории. Сдал я все, что мне сказали, но сейчас я понимаю, что сделал ошибку, сдав в первый день все, кроме туберкулеза, отложив его до завтра. Его нужно было сдавать в другой лаборатории, к тому же, я не считал его таким важным. Но на следующее утро сдал и его". 

Ждать результаты анализов было волнительно. Но когда они начали приходить на почту, Сашу радовало каждое "отрицательно" в строке. 

"Но тут приходит сообщение на Вайбер, прикреплен какой-то файл и снизу подпись: «Обнаружен туберкулёз». Теперь я понимаю, что когда получаешь такой диагноз, важен каждый день, каждый час. Но в украинских реалиях на это, похоже, всем плевать. Я обратился к знакомой-медику, она направила к своему коллеге, тот послал меня делать компьютерную томографию лёгких. Ее сделали оперативно, я вернулся к врачу, но тот заявил, что в 15:00 его рабочий день уже закончен. 

На следующий день мы приехали снова, отдаем врачу КТ. Ожидаем в коридоре… Он выходит и говорит: "Вам ещё надо сдать анализ на ковид, без него мы не принимаем". Почему он не сказал мне об этом вчера?! Слава богу, у меня на руках этот анализ уже был, я сделал его с остальными. Тут важно отметить, что к тому времени, когда мне делали КТ, я уже плохо себя чувствовал. Температура поднималась до 39. Это очень тяжелое состояние, невозможно даже спать: потоотделение настолько сильное, что дремлешь первые полчаса, а потом только и думаешь, как бы перелечь на еще сухую часть кровати…" 

Но даже в таком состоянии в больнице Сашу отправили делать карточку — в соседнем корпусе, где попросили также сделать "добровольный взнос". Все это в плотной очереди больных.

"На этом беготня, к счастью, можно сказать, заканчивается. И начинается «поселение» в больницу. Больше всего в этой всей ситуации убивает, что человек приходит в очень плохом состоянии, когда очень важно сразу начать лечение, но из-за того, что надо бегать и искать, где сдать анализы, из-за того, что о новых анализах узнаешь по ходу дела, ты теряешь ценные дни, а болезнь в это время стремительно прогрессирует. Врачи тоже не спешат рассказать тебе о болезни. О том, откуда она могла взяться и почему, больше узнаешь с YouTube, чем от них. После того, как меня наконец приняли и провели в само отделение, я наконец попал к врачу, который теперь за меня отвечает. Ему уже можно задавать вопросы и получить ответы. Но уже и не надо", — делится Саша. 

"К сожалению, туберкулезом может заболеть каждый украинец. Я лично знал и общался с двумя предыдущими министрами правительства, которые в свое время переболели туберкулезом",  — говорит Виталий Руденко, председатель фонда "Общественное движение «Украинцы против туберкулеза»". —  "Да, асоциальное поведение человека может способствовать вероятному заражению, но фактически в группе риска находятся все, без исключения". 

Виталий Руденко также обращает особое внимание на  «народные методы» лечения туберкулеза: "Правда заключается в том, что надо неукоснительно следовать рекомендациям врача, пройти полный курс лечения до конца. Лечение туберкулеза обусловлено только специальными антибактериальными лекарствами, и об этом надо знать". 

По протоколам, которые не менялись с середины прошлого века, пациент с чувствительным (легким) туберкулезом лечится в стационаре шесть месяцев. С устойчивым — до двадцати месяцев. Не все больные выдерживают пребывание в тубдиспансере. 

По статистике Минздрава, 10% больных вообще не начинают лечение. Примерно столько же бросает лечиться еще на начальной стадии и около 20% больных мультирезистентным (сложным) туберкулезом отказываются лечиться 20 месяцев. Многие боятся за эти 6-20 месяцев потерять семью или работу. Из-за того, что лечение прерывается, и в диспансере больные повторно заражают друг друга, только 38 из 100 пациентов с устойчивой формой полностью выздоравливают. Сейчас в Украине начали вводить международные стандарты лечения. В больнице перестали удерживать пациентов, которые больше не заразны. Такие пациенты могут контактировать с людьми и выходить на работу, поэтому их отпускают домой, где они продолжают принимать лекарства. 

Разные модели лечения туберкулеза предполагают лечение в стационаре противотуберкулезного учреждения, амбулаторно в учреждениях ПСМП, дома под наблюдением районного фтизиатра и врача ПМСП. Решение, где будет лучше лечиться больному, врач принимает на основании медицинского заключения и совместного обсуждения с пациентом его лечения. В развитых странах Европы более распространена амбулаторная форма, но следует отметить, что там заболеваемость — 5-6 случаев на тысячу населения. 

"В Европе нет эпидемии туберкулеза, как у нас. Они туберкулез фактически победили. И в этих странах живут более ответственные люди, которые создали систему, при которой и врач заинтересован в выздоровлении пациента, и сам пациент заинтересован завершить курс лечения. Это самое главное — своевременно выявить туберкулез, установить диагноз, пройти курс лечения до конца", — рассказывает Виталий Руденко. 

В диспансерах лечатся люди с полирезистентной формой туберкулеза. Это форма туберкулеза, при которой пациент выделяет микобактерии туберкулеза, устойчивые к одному или более противотуберкулезным препаратам. Когда такой больной уже будет абациллирован, он может переходить на амбулаторную форму лечения. Такая практика распространена у наших соседей, например в Молдове, но она требует особого, тщательного подхода и контроля за пациентом:

"Это будет в принципе верно, но, самое главное, пациент должен закончить лечение до конца. Амбулаторно больной заканчивает лечение под контролем. Это может быть, например, медицинская сестра, фтизиатрическое заведение, ДОЛ кабинет, куда будет пациент приезжать принимать лекарства, или он будет принимать их под видеоконтролем. Кроме того, должно быть обеспечение соблюдения инфекционного контроля", — объясняет Руденко. 

Существует распространенное мнение, что туберкулез — неизлечимая болезнь, а люди, которые болеют им или уже переболели, все еще могут быть заразными. Но это неправда. Опасность представляет только человек, болеющий туберкулезом легких, который выделяет возбудитель туберкулеза, и, при этом, не лечится. Другие люди уже после нескольких недель лечения и правильного, по назначению врача, приема лекарств, становятся безопасными для окружающих.

Если человек заболел обычным туберкулезом, то ему нечего делать в тубдиспансере — он ​​не заразен, и если больной человек будет неуклонно следовать рекомендациям врача и инфекционного контроля, то спокойно завершит лечение до полного выздоровления. Именно так сейчас лечится наш герой. У Саши — не заразная форма туберкулеза, и через несколько месяцев, при неукоснительном следовании инструкциям медиков, он будет полностью здоров. 

"Самое главное, еще раз замечу, — завершить курс лечения, соблюдать все рекомендации врача, быть благосклонным к лечению, не пропускать приема лекарств. Человек через 6 месяцев становится абсолютно здоровым, и ему нечего лежать в стационаре. Вывод об окончательном выздоровлении сделает врач", — говорит Руденко. 

При этом следует отметить, что в Украине среди выявленных лиц с туберкулезом около 25% — это люди с мультирезистентной формой туберкулеза. То есть они выделяют возбудитель и могут реально заразить других. По словам Виталия Руденко, такую печальную статистику мы наблюдаем потому, что сейчас, во-первых, плохая диагностика — люди не обращают внимания на симптомы туберкулеза, думают, что это просто кашель, безответственно относятся к собственному здоровью. Еще один фактор — плохая экономика. Глава общественного движения "Украинцы против туберкулеза" рассказал, что, к сожалению, большинство наших медицинских учреждений, не только диспансеров, не соответствуют стандартам инфекционного контроля, и заразиться перекрестным заболеванием можно где угодно. Фактически и в большинстве медицинских учреждений Украины.

Следите за иммунитетом. Риск заболеть туберкулезом, как и любой другой болезнью, становится в разы выше, если иммунитет ослаблен. Поэтому так важно следить за своим здоровьем, сбалансировано питаться, в меру нагружать организм физической активностью, и, что важно особенно в осенне-зимний период, не перемерзать. 

Не пренебрегайте прививками. К специальным медицинским профилактическим мероприятиям относятся иммунизация против туберкулеза и профилактические медосмотры. Плановая иммунизация детей вакциной БЦЖ проводится для предотвращения развития инфекции. Первую прививку ребенок получает на 5-7 день после рождения. Ревакцинации подлежат только неинфицированные дети, имеющие отрицательную реакцию Манту, в возрасте 7 и 14 лет. Туберкулинодиагностику (постановка пробы Манту) ребятам до 18 лет проводят ежегодно. Делается это для того, чтобы определить, сохраняется ли поствакцинальный иммунитет, и установить факт инфицирования микобактериями туберкулеза.

Сходите на флюорографию. Флюорография позволяет выявлять туберкулез на ранней стадии, когда его проще лечить. При обследовании нередко удается обнаружить и ранние признаки других опасных заболеваний органов дыхания (например, рака легких) и в дальнейшем предотвратить их прогрессирование. Взрослые и подростки старше 15 лет подлежат флюорографическому обследованию 1 раз в 2 года. Военнослужащие, сотрудники предприятий пищевой промышленности, детских учреждений, некоторые медицинские работники обследуются чаще.

Лечение туберкулеза в Украине бесплатное и всегда было таким. Лекарства первого и второго ряда закупаются за государственный бюджет и за счет международной донорской помощи, и больной может получить их после того, как получит все справки. 

Однако у людей, болеющих туберкулезом, возникают определенные вопросы, связанные с финансами. Например, как доехать до медицинского учреждения или врача в условиях ограниченного в связи с пандемией транспортного сообщения? Сюда же добавляется и покупка медикаментов — гепатопротекторов для укрепления иммунной системы. Их необходимо приобретать за собственные средства, и это требует значительных расходов из личного бюджета.

Реформа началась несколько лет назад и продолжается и сейчас. Мы уже подходим ко второму ее этапу. В прошлом году все говорили о том, что противотуберкулезные диспансеры закроют, а больные "разбегутся заражать здоровых" — об этом кричал не один заголовок в СМИ, говорили по телевидению. Количество диспансеров действительно сокращается. Например, в Одесском областном центре социально значимых болезней в 2012 году было 1625 коек и один детский противотуберкулезный санаторий. Сегодня там осталось 480 коек, детский санаторий закрыли. Объясняют закрытие диспансеров переходом на европейскую систему лечения, когда в стационаре больше не нужно лежать по полгода и достаточно одного месяца. Для многих это действительно работает: лечишься в стационаре месяц, преодолеваешь "заразный" этап болезни и продолжаешь лечение уже вне стен диспансера. Но есть и проблемы:

"Прошло банальное сокращение заведений, включая региональные детские противотуберкулезные санатории и специализированные Центры для оказания медицинской помощи детям с активными формами туберкулеза и детям из групп риска в отношении заболеваемости туберкулезом. То есть, например, детей просто выбросили из этих заведений, где им предоставлялись все необходимые медицинские услуги", — комментирует Виталий Руденко. 

Эти последствия — вполне логичны, ведь сама реформа началась с нарушений Закона Украины «О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения», где четко указано, что на реализацию программы медицинских гарантий должно быть выделено не менее 5%, от ВВП, а фактически было — около 2,9%, говорит эксперт.

"Врачей банально сокращали, по 100 и до 400 в каждом регионе Украины. Семейные врачи, врачи первичного звена, которые должны принять сопровождение больных туберкулезом на амбулаторном этапе, заключили соглашения с только чуть более 70% украинцев. А остальные, почти треть наших граждан, которые не имеют соглашения с семейным врачом (по разным причинам), — что будет с ними, как они будут, при необходимости, получать соответствующую медицинскую услугу? То есть, на основании этой неутешительной статистики, можно утверждать, что еще и первый этап медицинской реформы не только не завершен, но и фактически — провален!", — говорит Руденко. 

Украина, по мнению Виталия Руденко, стоит на пороге вспышки мультирезистентных форм туберкулеза, о чем свидетельствует статистика, где у впервые выявленных больных туберкулезом фиксируется около 25% мультирезистентных форм.

Эту проблему следует решать на государственном уровне. Бывшее руководство Министерства здравоохранения разработало крайне несовершенный проект новой Общегосударственной целевой социальной программы противодействия заболеванию туберкулезом на 2018-2021 годы, который был представлен в парламент только в 2019 году, и отклонен как не профессионально подготовленный. Страна уже более трех лет живет без Общегосударственной целевой социальной программы противодействия заболеванию туберкулезом на 2018-2021 года, которая разрабатывалась МЗ, но не была утверждена парламентом.

Какой есть выход? Неправительственные организации, объединенные во Всеукраинский союз общественных организаций "Коалиция организаций «Остановим туберкулез вместе»", уже более десяти лет работают над разработкой механизма имплементации в Украине многоведомственного и многосекторального подхода в сфере противодействия туберкулезу в Украине. Данная Концепция была публично представлена ​​во время проведения пресс-конференции 19 ноября 2020 в Украинском национальном информационном агентстве «Укринформ» на тему «Перспективы Украины: инфекционная эпидемия дышит в затылок коронавируса — Туберкулез». Концепция адресована Президенту Украины, Совету национальной безопасности и обороны, премьер-министру Украины, центральным органам государственной власти, Председателю Верховной Рады Украины, профильным комитетам Верховной Рады Украины и всем заинтересованным сторонам. 

Тем временем 2021 год подходит к концу. Посмотрим, что будет дальше.