Як обрати турнікет і чому ми досі робимо це неправильно

Українські бійці продовжують отримувати неякісні турнікети, які не спиняють критичну кровотечу і тому не дають воїну на полі бою шансу вижити. Понад те, в Україні не існує стандарту якості кровоспинних джгутів, який дозволив би офіційно відбраковувати непотріб. Не існує жодної юридичної заборони виготовляти й постачати військовим неякісні турнікети. Ба більше, такі неякісні вироби передає воїнам часом сама держава.

"Рубрика" вже писала про те, чому авторитетні інструктори з тактичної медицини радять використовувати лише обмежену кількість турнікетів: ті, які рекомендовані американським Комітетом TCCC, і буквально два турнікети українських виробників. При цьому експерти категорично проти китайських виробів та решти українських.  

Нагадаємо, Комітет TCCC (Tactical Combat Casualty Care) — це підрозділ Міністерства оборони США, який займається формуванням протоколів надання першої догоспітальної допомоги (U.S. Department of Defense's Committee on Tactical Combat Casualty Care). 

"У мене один боєць загинув через те, що йому наклали неякісний турнікет", — говорить сержант ЗСУ, бойовий медик роти Аліна Сарнацька.

"Я так само стикався під час роботи на фронті з несертифікованими турнікетами, які не були ефективними і не зупиняли кровотечу. На щастя, в моєму досвіді люди виживали, тому що їх встигали передавати на евакуацію, де були нормальні турнікети", — розповідає бойовий медик, інструктор з тактичної медицини, керівник "Параюридичного хабу" Борис Хмілевський.

"Ось ситуація: забираєш пораненого, він кровоточить, на нього перед тобою наклали турнікети: обидва «китайці», одночасно два на одній кінцівці, і вони не працюють. Ти заміняєш їх на один якісний, і він починає працювати", — говорить директор комунального підприємства "Госпітальєри Дніпра", керівник навчального центру "Госпітальєрів" Олександр Сивирин.

Прикро, але таких розповідей можна назбирати багато, так само як і дописів у соцмережах про те, як у вільному продажу перебувають відверто некондиційні вироби, які, наприклад, навіть не затягуються на нозі через недостатню довжину стрічки. 

"Я, на жаль, знаю, що купа хлопців так само вважають, що «написано турнікет — значить турнікет». І бачила на власні очі, як ці турнікети розлітаються при спробі затягти їх на кінцівках. І як «течуть» хлопці.

Ви бачили, як виглядає людина, яка «витекла»? У неї пергаментна шкіра сірого кольору. І чорний від крові одяг під турнікетом, який «краще ніж нічого». У мене в телефоні є такі фото. Страшні. Жорстокі. І точно не для фейсбуку", — зазначила нещодавно в подібному дописі військовослужбовиця і волонтерка Леся Литвинова (Олександра Коваль).

"Це проблема з двох складових. Перша — це те, що в Україну завозять лайно. Друга — це те, що лайно почали виробляти, — каже Олександр Сивирин про ситуацію з неякісними турнікетами. — Виробники подивилися і подумали: «Там нічого складного. Є вороток, пряжки, липучка. А в нас тут є станки, на яких ми труси шили. Чому б нам не почати шити турнікети?»"

Виробники з таким мисленням не враховують, що турнікет — насправді високотехнологічний виріб, який у США проходив випробування десятки років. Відтак в інструкторів назбируються цілі колекції неякісних турнікетів, які вони забирають у бійців. 

До всіх елементів турнікета є низка технічних вимог. І порушення цих вимог робить його або взагалі неефективним, або менш ефективним, ніж нормальні перевірені турнікети, нагадують експерти. 

"Це далеко не та штука, яку хочеться перевіряти, чи вона працює. Тому що другої спроби може і не бути. Коли людина отримує поранення, яке викликає в неї критичну кровотечу, вона може знепритомніти за час значно менший, ніж одна хвилина. Ти накладаєш турнікет, і якщо у процесі накладання виявляється, що він не працює, є величезний ризик, що твоє життя на цьому закінчиться. Тому що при критичній кровотечі людина гине за три хвилини", — говорить Борис Хмілевський. 

Олександр Сивирин перераховує аргументи виробників і постачальників неякісних виробів: 

• "ми поставили уже 100 тисяч штук в армію, і ніхто не скаржився".

Контраргумент Олександра Сивирина: "Мерці не скаржаться".

• "наші знайомі медики подивилися і сказали, що це нормальна штука".

За відсутності затвердженої методології перевірки адекватний спеціаліст не може гарантувати якість турнікета, просто покрутивши його в руках, переконані експерти. 

"Звичайно, дуже сумно, що до цього часу сама держава, що перебуває стільки років у війні, не визначилася з тим, що є турнікет якісний, а що неякісний", — каже співзасновник благодійного фонду Leleka Foundation Юрій Кубрушко. 

На його думку, одна з причин невтішної ситуації — відсутність спільної позиції і спільного просвітництва як з боку держави, так і з боку волонтерсько-інструкторсько-медичної спільноти. 

Тож перша проблема в тому, що немає методик оцінки, немає критеріїв, немає визначених лабораторій, які можуть робити певні дослідження, немає рекомендованих державою переліків кровоспинних джгутів.

А друга проблема — та, що за відсутності якоїсь об'єктивної інформації питання придбання турнікета вирішується за принципом, хто кому вірить і хто у що вірить, каже Юрій Кубрушко:

"Ми потрапляємо в зону, коли якийсь боєць спробував турнікет, у нього не вийшло, значить всі думають, що турнікет поганий. Інший боєць спробував, у нього вийшло, тоді думають, що крутий. І починається фейсбучна битва: який турнікет на свою користь отримує більше відгуків, коментарів, той і вважається гарним. Так не повинно бути".

На жаль, проблему неякісних турнікетів до останнього часу не визнавали на офіційному рівні. Група з більш ніж сорока представників волонтерського руху, інструкторів з тактичної медицини, громадських організацій наприкінці липня опублікувала відкрите звернення до міністрів оборони та внутрішніх справ, головнокомандувача та начальника Генерального штабу ЗСУ із закликом вжити негайних заходів, щоб знизити смертність військових до моменту їх потрапляння у стабілізаційні пункти до лікарів.

Перша з восьми найбільших проблем тактичної медицини, які називають автори звернення, безпосередньо стосується турнікетів. 

Ось як вона окреслена у зверненні: 

"1. Відсутній контроль якості медичних засобів (турнікети, оклюзійні наліпки та інші), які передаються державою до військових частин. Зокрема, відсутні затверджені Міністерством оборони вимоги до засобів тактичної медицини, які прямо впливають на життя військовослужбовця — кровоспинних турнікетів.

Частина засобів отримується державою як гуманітарна допомога від благодійників та інших країн, частина закуповується за кошти державного бюджету. При цьому всі вони передаються в бойові підрозділи без належної перевірки якості та без дотримання рекомендацій Комітету TCCC (Tactical Combat Casualty Care), створеного при Міністерстві оборони США — організації, яка є найавторитетнішим у світі джерелом у сфері тактичної медицини та розробником відповідних стандартів".

Як констатує один із підписантів звернення, співзасновник "Центру Тестування Турнікетів" Віктор Апполонов, Командування Медичних сил ЗСУ не має структури, яка здійснювала б вхідний контроль і перевіряла ті кровоспинні засоби, які дарують донатори або ж закуповує держава. На його думку, це пояснюється "совковим" підходом цієї структури до життя людей:   

"У Сполучених Штатах порахована вартість підготовки солдата тих чи тих родів військ. І звісно, якщо його підготовка вартує 25-50 тисяч доларів, то йому крім усього іншого придбають той же турнікет, причому для армії у виробника турнікетів дуже суттєві знижки. У нас же цього ніхто не рахує. І, на жаль, загалом політика ще досі така, що життя воїна не цінується".

Співзасновниця правозахисного центру "Принцип" Любов Галан звертає увагу на надто велику вагу людського чинника в питанні якісного забезпечення військових:

"У нас дуже сильний розрив між тим, що існує на паперах, і реальною потребою. І фактично забезпечення підрозділу залежить від того, наскільки люди, які служать, мають відповідальність і мотивацію щось просити, на щось жалітися, щось перевіряти, займатися навчанням особового складу тощо". 

Як розповідає Любов Галан, є дуже круті бригади, де це питання досить непогано відточене, але є й великі труднощі. Тож не має бути такої залежності від людського чинника, це повинен бути налагоджений процес. 

"На рівні бригади, на рівні медичної служби має бути розуміння того, що ми беремо, а що не беремо. Люди на місцях мають це розуміти. На жаль, у них на це не завжди вистачає компетенції та розуміння, — каже Любов Галан. — Я дуже часто, коли, наприклад, дивлюся якісь новини або фотографії з фронту, звертаю увагу на турнікети, які прикріплені у людей до бронежилетів, і розумію, наскільки багато цього неякісного є у війську, і що воно може мати різне походження".

Як уже писала "Рубрика", на жаль, юридичної відповідальної за постачання, виробництво і використання неякісних турнікетів немає. 

"Через те, що стандартів якості для турнікетів немає, ви можете взяти що завгодно, сказати, що це турнікет, і з погляду нашої нормативки це буде турнікет. Бо ніде не написано, як він виглядає і яким характеристикам має відповідати", — каже Борис Хмілевський. 

Як розповіли "Рубриці" підписанти звернення Любов Галан та Юрій Кубрушко, відреагували всі, крім представників основних відомств — Міністерства оборони та Національної гвардії України. 

За словами Любові Галан, Міністерство охорони здоров'я взяло на себе питання визначення мінімального стандарту якості турнікетів. "Рубрика" також надіслала запит до міністерства для уточнення деталей, проте не отримала відповідь на момент публікації тексту.

Має бути створена робоча група для розробки методики випробувань і вироблення єдиного стандарту для оцінки засобів індивідуального захисту.

"Ми очікуємо більш системного рішення по всій логістиці, яка стосується питання матеріально-технічного забезпечення", — каже Любов Галан. Щоб рішення про те, які засоби надійдуть у військо, ухвалювалося ще до того, як вони перетнуть кордон України. 

Також начмедів у війську зобов'язали провести інвентаризацію наявних засобів, але експерти поставилися до цього досить скептично. Бо ж як військові медики оцінять придатність турнікетів, якщо у них немає критеріїв, за якими їх оцінювати?

Ще одне можливе рішення держави — запровадити на рівні бригад посаду радника з тактичної медицини. Без розуміння, якими повноваженнями буде наповнена ця посада, волонтери та інструктори не беруться оцінювати це нововведення. 

На думку співзасновниці ГО "Принцип", у волонтерській спільноті досить ефективно працює інститут репутації.

"Якщо хтось із волонтерів дізнається про те, що інші волонтери видають якусь дурницю, то їм точно доведуть до відома, що це неякісні речі. І це буде так, щоб ти переживав, що ти передаєш, і обґрунтовував, чому саме це ти передаєш. Ті фонди, які займаються тактичною медициною, які я знаю, щодня на фотографіях показують, що конкретно вони передають, який це має вигляд. Тобто інститут репутації є, люди відчувають відповідальність", — вважає Любов Галан.

Вона також ділиться досвідом власної, окремої від "Принципу", волонтерської ініціативи:

"Коли ми отримуємо від якихось колег з-за кордону медичні засоби, то все перебираємо. Бувало й таке, що половину доводилося викидати, бо бійцям воно не підійде". 

Також "Рубрика" розповідала про "Центр Тестування Турнікетів". Спочатку він був створений під егідою Міністерства охорони здоров'я, а потім представники центру оформили свою волонтерську ініціативу як громадську організацію. Ініціатива постала 24 лютого 2022 року саме для того, щоб на підставі наукової експертизи відфільтровувати не тільки неякісні закордонні вироби заводського виробництва, але і продукти "творчості" вітчизняних "кулібіних" різних мастей, розповів представник Центру Віктор Апполонов. 

На думку волонтера Юрія Кубрушка, масштабування "Центру Тестування Турнікетів" могло б стати одним з рішень проблеми турнікетів: 

"Фахівці цього центру чи не найкраще в Україні розбираються у властивостях турнікетів, режимах їхньої роботи, в тому, як правильно їх тестувати. Їхні результати досліджень, в принципі, підтверджують американські стандарти TCCC, що теж є для нас показником адекватності й достовірності інформації".

Але оскільки цей центр є громадською ініціативою, на жаль, їхні рекомендації й висновки не можуть бути використані офіційними органами, щоб згідно з цими рекомендаціями ухвалювати рішення щось купувати, приймати на частину, чи просити волонтерів або іноземних партнерів подарувати.

Тобто якби "Центр Тестування Турнікетів" був державним, тобто легалізованим у державному регуляторному середовищі вже з певним статусом та офіційною методикою, з тестувальним обладнанням, це був би величезний крок уперед, вважає Юрій Кубрушко. 

На думку бойового медика, інструктора з тактичної медицини Бориса Хмілевського, навряд сьогодні Україна здатна розробити національний стандарт якості турнікетів:

"Щоб його розробити, у вас має бути доступ до виробництва — ви маєте його контролювати, тому що маєте бути певними, що наступна партія так само якісна, як і попередня. Треба дуже багато часу, щоб дослідити, як турнікет працює в лабораторних умовах, і треба багато часу, щоб дослідити, як він працює в польових умовах. І треба купа часу для дослідження того, як цей турнікет впливає на одужання бійців. Нічого з цього ми не робимо і на цей момент зробити не можемо".

Борис Хмілевський як компромісне рішення пропонує прийняти на рівні держави рекомендації Комітету TCCC. 

"Це не найкраще, що можна зробити, бо вони не враховують інтереси національних виробників, але це краще, ніж нічого", — каже Борис. 

Представник "Центру Тестування Турнікетів" Віктор Апполонов також констатує, що питання стандартизації турнікетів потребує суттєвого обсягу наукових досліджень, яких у Командуванні Медичних сил, на жаль, ніхто не проводив. 

Якщо справді є політична воля розв'язати проблему неякісних кровоспинних джгутів, Віктор Апполонов радить звернутися до виробника українських турнікетів "Дніпро", який має на своїй базі лабораторію.

"Цей турнікет зроблений на основі суттєвих інженерних досліджень, практичних досліджень, є певна методика", — каже Віктор Апполонов.

Загалом експерт так само не бачить швидкого розв'язання проблеми. На його думку, найбільш оперативне рішення — це прийняти на рівні наказу по Командуванню медичних сил до виконання перелік Комітету ТССС. І в закордонних донаторів просити купувати щось саме з цього переліку. 

На жаль, поки держава ухвалюватиме свої рішення, війна триватиме і потреба в кровоспинних джгутах не меншатиме. То як обирати турнікет для себе, своїх родичів чи побратимів у війську?

Віктор Апполонов застерігає: турнікет — не той виріб, який можна купити в магазині, базуючись просто на тому, що там написано. Це річ спеціалізована.

Експерти, з якими поспілкувалася "Рубрика", радять обирати вироби саме з переліку Комітету TCCC.

Нагадаємо, Комітет TCCC визнає і рекомендує турнікети:

• CAT (розроблене вже сьоме покоління цього інструмента)
• SOFTT-W
• SAM XT
• TMT
• RMT
• TX2 & TX3.

Громадська організація "Центр Тестування Турнікетів" зі свого боку перевірила певну кількість турнікетів із зазначеного вище переліку.

"Проблема в тому, що рекомендації та інструменти TCCC розроблені під їхні реалії. У США діє правило «золотої години», коли поранений з місця поранення до шпиталя доставляється протягом години максимум. А у нас це може займати від 20 хвилин до 12 годин. Тому їхній інструментарій працює не так, як особисто я б хотів", — каже представник "ЦТТ" Віктор Апполонов. 

"Центр Тестування Турнікетів" радить використовувати турнікети CAT, SOFTT-W, TMT, SAM XT, а також вироби двох українських виробників: "Дніпро" та "Січ". Переліки ТССС та "ЦТТ" між собою перетинаються і один одного не заперечують.

Директор "Госпітальєрів Дніпра", керівник навчального центру "Госпітальєрів" Олександр Сивирин наголошує: для того, щоб користуватися турнікетами, треба навчитися це робити.

"Якщо у вас група людей, яка вміє працювати з джгутами CAT, і їм дати SAM XT — також хороші турнікети, але які мають інші нюанси з накладання, то в момент, коли вам треба терміново їх використовувати, це може закінчитися не дуже добре", — застерігає Олександр Сивирин. 

Адже люди матимуть уже сформовану дещо іншу навичку.

На його думку, різноманіття турнікетів — це не дуже добре в тому плані, що не дозволяє уніфіковано проводити навчання.

Також він наводить приклад українського джгута "Січ", який пройшов перевірку часом:

"Турнікет хороший, якісний, ми самі його закуповували і використовуємо, але, знову-таки, у нього є свої відмінності. І просто поміняти його на CAT буде поганою ідеєю, тому що треба дати час на те, щоб відпрацювати всі деталі накладання".

"Вам підходить той турнікет, яким ви вмієте користуватися", — каже Олександр Сивирин. 

Тож першим має бути саме навчання, під час якого ви ці турнікети покрутите в руках, вам покажуть, як ними користуватися і дадуть можливість спробувати його на собі. 

"Це не та річ, яку можна вчити по відеоінструкціях, — переконаний Олександр Сивирин. — Це питання відпрацювання техніки. Тому найбільш зручні турнікети — ті, які ви собі забили в м'язову пам'ять".

Не буває хороших курсів за невеликий час, вважає директор "Госпітальєрів Дніпра": 

"Якщо вам обіцяють навчити вас зупиняти кровотечу, проводити реанімацію і битися на шпагах, і це все за одну годину, то вас намагаються надурити, тому що так не буває. В середньому хороший курс допомоги при травмі може тривати годин вісім".

Також під час вибору варто звертати увагу на ціну. Нормальний курс, якщо він уже не профінансований якимось донором, не може коштувати умовні сто гривень. Адже треба оплатити роботу інструктора, використання навчальних турнікетів.

Знову ж таки ціна. Нормальний CAT коштує в районі 1500-1800 гривень за штуку, якісні турнікети українських виробників — не менше 500.

На жаль, нині на ринку чимало підробок, причому майстерно зроблених. Такі турнікети неефективні, але їх важко відрізнити від оригіналу, не будучи фахівцем. Тож купувати варто лише в перевірених місцях продажу. 

На оригінальному турнікеті точно мають бути не тільки інструкції з використання, а й вигравійовані на самому виробі вихідні дані: назва, дата виробництва, номер партії, номер серії тощо.